Договор №___

                                      на оказание платных медицинских услуг за наличный расчет

г.Чусовой                                                                                                           Дата составления ____________

Гражданин(ка) ____________________________________________________________________________________________________________

 именуемый(ая) в дальнейшем "Потребитель", с одной стороны, и Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края "Чусовская     

 районная  поликлиника", осуществляющее медицинскую деятельность на основании лицензии № ЛО-59-01-003236 от "10" июля 2015 года, выданной   

 Министерством здравоохранения Пермского края, именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице главного врача Симаковой Елены Васильевны,

организациями платных медицинских услуг» с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем.

 

                                                                  1. Предмет договора

1.1. В соответствии с условиями настоящего договора Исполнитель обязуется оказать, а Потребитель оплатить, следующие медицинские услуги:

Наименование услуги	Цена	Кол-во	Сумма

в срок с «__»____________201_г.   по «__»____________201_г.  

1.2. Данные медицинские услуги указаны в лицензии, и отвечают требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным

на территории Российской Федерации.

1.3. Перечень и стоимость медицинских услуг определяются действующим Прейскурантом. 

                                        

                                                          2. Условия и порядок оказания услуг

2.1 Платные медицинские услуги по настоящему договору оказывается Потребителю по его просьбе и с его добровольного информированного согласия, что

не нарушает права Потребителя на бесплатную медицинскую помощь в рамках "Программы государственных гарантий"

2.2.Исполнитель по настоящему договору оказывает услуги Потребителю в помещениях, расположенных по адресам: г.Чусовой, ул.Ленина, 46, т.5-15-77, 5-

15-78;  г.Чусовой, ул.Некрасова, 1, Женская консультация, т.5-16-33;  г.Чусовой, ул.Некрасова, 1, Лаборатория, т.5-57-34, 5-64-71;  г.Чусовой,

ул.Коммунистическая, 3"а", т.4-33-27, 4-09-08; 2.3. Исполнитель оказывает медицинские услуги по настоящему договору в дни и часы работы, которые

устанавливаются администрацией ГБУЗ ПК «Чусовская районная поликлиника».                  

         

                                                              3. Права и обязанности сторон

3.1. Исполнитель обязуется:

3.1.1. Оказать услуги и предоставить Потребителю информацию о ходе оказания медицинской услуги в понятной и доступной форме: что необходимо при

себе иметь, в какое время обратиться  за результатом.

3.1.2. Только с согласия Потребителя допускать передачу сведений и информации о факте обращения Потребителя за медицинской услугой, состоянии его

здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).

3.2. Исполнитель имеет право:

3.2.1. Рекомендовать Потребителю характер и объем проводимых исследований и лечебных процедур.

3.2.2. Изменить фактическое время оказания услуг от времени обращения.

3.2.3. Отказать Потребителю в предоставлении услуг при обнаружении противопоказаний.

3.2.4. По окончании исследования выдать заключение врача или результаты анализов.

3.3. Потребитель обязуется:

3.3.1. Ознакомиться с информацией о стоимости и условиями предоставления платных медицинских услуг, расположенных на стенде "Платные услуги"

3.3.2. До оказания медицинской услуги устно информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях

или предоставить медицинские документы, связанные с историей болезни.

3.3.3. Явиться на лечение (исследование) в установленное время, согласованное с врачом и выполнять все рекомендации и указания медицинского персонала.

3.3.4. Своевременно оплачивать оказываемые услуги, своевременно информировать Исполнителя об обстоятельствах, препятствующих выполнению

настоящего договора.

3.4. Потребитель имеет право:

3.4.1. В доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии

заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и

результатах проведенного лечения (исследования).

                                                                                                                                                    

                                                       4. Ответственность сторон и особые условия

4.1. Стороны несут ответственность друг перед другом в соответствии с действующим законодательством РФ условиями настоящего договора.

4.2. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора, причиной которого стало

нарушение рекомендаций врача и условий настоящего договора Потребителем, а также по иным основаниям. предусмотренным законодательством РФ.

4.3. В случае непредвиденного отказа от медицинской услуги в период ее выполнения Исполнитель возвращает оплаченную сумму Потребителю за вычетом

стоимости ранее выполненных услуг.

4.4. Любые изменения и дополнения к настоящему договору должны быть составлены в письменной форме и подписаны сторонами либо их уполномоченными

представителями.

4.5. При подписании настоящего договора и акта выполненных медицинских услуг, стороны согласились, что они вправе пользоваться факсимильным     

  воспроизведением подписи с помощью средств механического или иного копирования собственноручной подписи.

4.6. Настоящий договор составлен в 2-ух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из сторон.

 

                                                                5. Срок действия договора

5.1. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания и действует до полного исполнения обязательств сторонами по настоящему договору.

 

                                                               6. Адреса и реквизиты сторон

Исполнитель                                                                            Потребитель

ГБУЗ ПК "Чусовская районная  поликлиника"                                                                  

г.Чусовой, ул. Свердлова, д.10                                                                Ф.И.О.______________________________________________________

ОГРН 1155958058442 Св-во ЕГРЮЛ зарег. в ИФНС РФ №14    

по Пермскому краю за гос. рег. серия 59 № 004866182                                     

лицензия № ЛО-59-01-003236 от 10.07.2015 года, выданной Минздравом ПК              Домашний адрес: _____________________________________________

ИНН 5921032090             КПП 592101001                                               Паспорт: серия _______________________________________________                       

Главный врач                                                                                                                                       Кем выдан: __________________________________________________

                                                                                                                                                                    ИНН:  ______________________________________________________

 

__________________________ Е.В.Симакова                                                                        

тел.(34256)4-36-26                                                                                                                                Подпись:__________________________________

МП

 

 

 

 

 

ГБУЗ ПК «Чусовская районная поликлиника»

 

 

Акт №829 от 02.03.2016 года выполненных медицинских услуг

 

Ф.И.О. заказчика
Адрес

 

Оказываемые услуги:

Наименование услуги	Цена	Кол-во	Сумма
Итого к оплате:

 

      Вышеперечисленные услуги выполнены полностью и в срок. Заказчик претензий по объему, качеству и срокам    

      оказания услуг не имеет.

 

      Главный врач                                                                                                  Симакова Елена Васильевна

       Заказчик                                                                                                             Ф.И.О.