Договор №___

                                      на оказание платных медицинских услуг за наличный расчет

г.Чусовой                                                                                                           Дата составления ____________

Гражданин(ка) ____________________________________________________________________________________________________________

 именуемый(ая) в дальнейшем "Потребитель", с одной стороны, и Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края "Чусовская     

 районная  поликлиника", осуществляющее медицинскую деятельность на основании лицензии № ЛО-59-01-003236 от "10" июля 2015 года, выданной   

 Министерством здравоохранения Пермского края, именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице главного врача Симаковой Елены Васильевны,

действующего на основании Устава и постановления Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими

организациями платных медицинских услуг» с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем.

 

                                                                  1. Предмет договора

1.1. В соответствии с условиями настоящего договора Исполнитель обязуется оказать, а Потребитель оплатить, следующие медицинские услуги:

                                                            Наименование услуги

Цена

Кол-во

Сумма

 

 

 

 

в срок с «__»____________201_г.   по «__»____________201_г.  

1.2. Данные медицинские услуги указаны в лицензии, и отвечают требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным

на территории Российской Федерации.

1.3. Перечень и стоимость медицинских услуг определяются действующим Прейскурантом. 

                                        

                                                          2. Условия и порядок оказания услуг

2.1 Платные медицинские услуги по настоящему договору оказывается Потребителю по его просьбе и с его добровольного информированного согласия, что

не нарушает права Потребителя на бесплатную медицинскую помощь в рамках "Программы государственных гарантий"

2.2.Исполнитель по настоящему договору оказывает услуги Потребителю в помещениях, расположенных по адресам: г.Чусовой, ул.Ленина, 46, т.5-15-77, 5-

15-78;  г.Чусовой, ул.Некрасова, 1, Женская консультация, т.5-16-33;  г.Чусовой, ул.Некрасова, 1, Лаборатория, т.5-57-34, 5-64-71;  г.Чусовой,

ул.Коммунистическая, 3"а", т.4-33-27, 4-09-08; 2.3. Исполнитель оказывает медицинские услуги по настоящему договору в дни и часы работы, которые

устанавливаются администрацией ГБУЗ ПК «Чусовская районная поликлиника».                  

         

                                                              3. Права и обязанности сторон

3.1. Исполнитель обязуется:

3.1.1. Оказать услуги и предоставить Потребителю информацию о ходе оказания медицинской услуги в понятной и доступной форме: что необходимо при

себе иметь, в какое время обратиться  за результатом.

3.1.2. Только с согласия Потребителя допускать передачу сведений и информации о факте обращения Потребителя за медицинской услугой, состоянии его

здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).

3.2. Исполнитель имеет право:

3.2.1. Рекомендовать Потребителю характер и объем проводимых исследований и лечебных процедур.

3.2.2. Изменить фактическое время оказания услуг от времени обращения.

3.2.3. Отказать Потребителю в предоставлении услуг при обнаружении противопоказаний.

3.2.4. По окончании исследования выдать заключение врача или результаты анализов.

3.3. Потребитель обязуется:

3.3.1. Ознакомиться с информацией о стоимости и условиями предоставления платных медицинских услуг, расположенных на стенде "Платные услуги"

3.3.2. До оказания медицинской услуги устно информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях

или предоставить медицинские документы, связанные с историей болезни.

3.3.3. Явиться на лечение (исследование) в установленное время, согласованное с врачом и выполнять все рекомендации и указания медицинского персонала.

3.3.4. Своевременно оплачивать оказываемые услуги, своевременно информировать Исполнителя об обстоятельствах, препятствующих выполнению

настоящего договора.

3.4. Потребитель имеет право:

3.4.1. В доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии

заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и

результатах проведенного лечения (исследования).

                                                                                                                                                    

                                                       4. Ответственность сторон и особые условия

4.1. Стороны несут ответственность друг перед другом в соответствии с действующим законодательством РФ условиями настоящего договора.

4.2. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора, причиной которого стало

нарушение рекомендаций врача и условий настоящего договора Потребителем, а также по иным основаниям. предусмотренным законодательством РФ.

4.3. В случае непредвиденного отказа от медицинской услуги в период ее выполнения Исполнитель возвращает оплаченную сумму Потребителю за вычетом

стоимости ранее выполненных услуг.

4.4. Любые изменения и дополнения к настоящему договору должны быть составлены в письменной форме и подписаны сторонами либо их уполномоченными

представителями.

4.5. При подписании настоящего договора и акта выполненных медицинских услуг, стороны согласились, что они вправе пользоваться факсимильным     

  воспроизведением подписи с помощью средств механического или иного копирования собственноручной подписи.

4.6. Настоящий договор составлен в 2-ух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из сторон.

 

                                                                5. Срок действия договора

5.1. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания и действует до полного исполнения обязательств сторонами по настоящему договору.

 

                                                               6. Адреса и реквизиты сторон

Исполнитель                                                                            Потребитель

ГБУЗ ПК "Чусовская районная  поликлиника"                                                                  

г.Чусовой, ул. Свердлова, д.10                                                                Ф.И.О.______________________________________________________

ОГРН 1155958058442 Св-во ЕГРЮЛ зарег. в ИФНС РФ №14    

по Пермскому краю за гос. рег. серия 59 № 004866182                                     

лицензия № ЛО-59-01-003236 от 10.07.2015 года, выданной Минздравом ПК              Домашний адрес: _____________________________________________

ИНН 5921032090             КПП 592101001                                               Паспорт: серия _______________________________________________                       

Главный врач                                                                                                                                       Кем выдан: __________________________________________________

                                                                                                                                                                    ИНН:  ______________________________________________________

 

__________________________ Е.В.Симакова                                                                        

тел.(34256)4-36-26                                                                                                                                Подпись:__________________________________

МП

 

 

 

 

 

ГБУЗ ПК «Чусовская районная поликлиника»

 

 

Акт №829 от 02.03.2016 года выполненных медицинских услуг

 

Ф.И.О. заказчика

 

Адрес

 

 

Оказываемые услуги:

                                                            Наименование услуги

Цена

Кол-во

Сумма

 

 

 

 

Итого к оплате:

 

 

      Вышеперечисленные услуги выполнены полностью и в срок. Заказчик претензий по объему, качеству и срокам    

      оказания услуг не имеет.

 

      Главный врач                                                                                                  Симакова Елена Васильевна

       Заказчик                                                                                                             Ф.И.О.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Минздрав ПК
Минздрав ПК

Росздравнадзор по ПК
Росздравнадзор по ПК

Фонд социального страхования РФ
Фонд социального страхования РФ

Пенсионный фонд РФ
Пенсионный фонд РФ

ТФОМС Пермского края
ТФОМС Пермского края