|
Договор №___ на оказание платных медицинских услуг за наличный расчет г.Чусовой Дата составления ____________ Гражданин(ка) ____________________________________________________________________________________________________________ именуемый(ая) в дальнейшем "Потребитель", с одной стороны, и Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края "Чусовская районная поликлиника", осуществляющее медицинскую деятельность на основании лицензии № ЛО-59-01-003236 от "10" июля 2015 года, выданной Министерством здравоохранения Пермского края, именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице главного врача Симаковой Елены Васильевны, действующего на основании Устава и постановления Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем.
1. Предмет договора 1.1. В соответствии с условиями настоящего договора Исполнитель обязуется оказать, а Потребитель оплатить, следующие медицинские услуги:
в срок с «__»____________201_г. по «__»____________201_г. 1.2. Данные медицинские услуги указаны в лицензии, и отвечают требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации. 1.3. Перечень и стоимость медицинских услуг определяются действующим Прейскурантом.
2. Условия и порядок оказания услуг 2.1 Платные медицинские услуги по настоящему договору оказывается Потребителю по его просьбе и с его добровольного информированного согласия, что не нарушает права Потребителя на бесплатную медицинскую помощь в рамках "Программы государственных гарантий" 2.2.Исполнитель по настоящему договору оказывает услуги Потребителю в помещениях, расположенных по адресам: г.Чусовой, ул.Ленина, 46, т.5-15-77, 5- 15-78; г.Чусовой, ул.Некрасова, 1, Женская консультация, т.5-16-33; г.Чусовой, ул.Некрасова, 1, Лаборатория, т.5-57-34, 5-64-71; г.Чусовой, ул.Коммунистическая, 3"а", т.4-33-27, 4-09-08; 2.3. Исполнитель оказывает медицинские услуги по настоящему договору в дни и часы работы, которые устанавливаются администрацией ГБУЗ ПК «Чусовская районная поликлиника».
3. Права и обязанности сторон 3.1. Исполнитель обязуется: 3.1.1. Оказать услуги и предоставить Потребителю информацию о ходе оказания медицинской услуги в понятной и доступной форме: что необходимо при себе иметь, в какое время обратиться за результатом. 3.1.2. Только с согласия Потребителя допускать передачу сведений и информации о факте обращения Потребителя за медицинской услугой, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна). 3.2. Исполнитель имеет право: 3.2.1. Рекомендовать Потребителю характер и объем проводимых исследований и лечебных процедур. 3.2.2. Изменить фактическое время оказания услуг от времени обращения. 3.2.3. Отказать Потребителю в предоставлении услуг при обнаружении противопоказаний. 3.2.4. По окончании исследования выдать заключение врача или результаты анализов. 3.3. Потребитель обязуется: 3.3.1. Ознакомиться с информацией о стоимости и условиями предоставления платных медицинских услуг, расположенных на стенде "Платные услуги" 3.3.2. До оказания медицинской услуги устно информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях или предоставить медицинские документы, связанные с историей болезни. 3.3.3. Явиться на лечение (исследование) в установленное время, согласованное с врачом и выполнять все рекомендации и указания медицинского персонала. 3.3.4. Своевременно оплачивать оказываемые услуги, своевременно информировать Исполнителя об обстоятельствах, препятствующих выполнению настоящего договора. 3.4. Потребитель имеет право: 3.4.1. В доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения (исследования).
4. Ответственность сторон и особые условия 4.1. Стороны несут ответственность друг перед другом в соответствии с действующим законодательством РФ условиями настоящего договора. 4.2. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора, причиной которого стало нарушение рекомендаций врача и условий настоящего договора Потребителем, а также по иным основаниям. предусмотренным законодательством РФ. 4.3. В случае непредвиденного отказа от медицинской услуги в период ее выполнения Исполнитель возвращает оплаченную сумму Потребителю за вычетом стоимости ранее выполненных услуг. 4.4. Любые изменения и дополнения к настоящему договору должны быть составлены в письменной форме и подписаны сторонами либо их уполномоченными представителями. 4.5. При подписании настоящего договора и акта выполненных медицинских услуг, стороны согласились, что они вправе пользоваться факсимильным воспроизведением подписи с помощью средств механического или иного копирования собственноручной подписи. 4.6. Настоящий договор составлен в 2-ух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из сторон.
5. Срок действия договора 5.1. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания и действует до полного исполнения обязательств сторонами по настоящему договору.
6. Адреса и реквизиты сторон Исполнитель Потребитель ГБУЗ ПК "Чусовская районная поликлиника" г.Чусовой, ул. Свердлова, д.10 Ф.И.О.______________________________________________________ ОГРН 1155958058442 Св-во ЕГРЮЛ зарег. в ИФНС РФ №14 по Пермскому краю за гос. рег. серия 59 № 004866182 лицензия № ЛО-59-01-003236 от 10.07.2015 года, выданной Минздравом ПК Домашний адрес: _____________________________________________ ИНН 5921032090 КПП 592101001 Паспорт: серия _______________________________________________ Главный врач Кем выдан: __________________________________________________ ИНН: ______________________________________________________
__________________________ Е.В.Симакова тел.(34256)4-36-26 Подпись:__________________________________ МП
ГБУЗ ПК «Чусовская районная поликлиника»
Акт №829 от 02.03.2016 года выполненных медицинских услуг
Оказываемые услуги:
Вышеперечисленные услуги выполнены полностью и в срок. Заказчик претензий по объему, качеству и срокам оказания услуг не имеет.
Главный врач Симакова Елена Васильевна Заказчик Ф.И.О.
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
